divendres, 30 de juliol de 2010

Síndrome del Intestino Irritable: Fisiología y Tratamiento

ORIGEN: http://www.compumedicina.com/gastroenterologia/gastro_010203.htm

Revisión clínica

Digestive Diseases Week, 2002


Introducción

El campo del síndrome del intestino irritable (SII) parece estar entrando en una nueva e interesante fase; se reafirman las pruebas de que por lo menos algunos aspectos de este trastorno representan una enfermedad intestinal orgánica o neurológica, y se están investigando nuevos enfoques del tratamiento.

En la reunión de este año de la Digestive Diseases Week (Semana patología digestiva), se presentaron datos sobre intervenciones farmacológicas actuales o próximas a su implantación, así como  de tratamientos psicológicos. Este informe revisa y analiza algunos aspectos de esta información novedosa y de palpitante actualidad.

SII Postinfeccioso

Una de las áreas de más interés en lo que se refiere a las investigaciones recientes sobre el SII está relacionada con el posible papel de la infección, la inflamación y su tratamiento en el contexto de este síndrome.

Composición del Infiltrado Inflamatorio del Colon

En el estudio histológico habitual, las biopsias de colon en el SII tienen un aspecto normal. Los estudios de Gwee y colaboradores [1] y de Spiller y colaboradores [2] entre otros, han demostrado que, al menos en un subgrupo de pacientes con SII, existe una aumento cuantificable, aunque discreto, de las células inflamatorias en el colon. Hollerbach y colaboradores [3] estudiaron de forma prospectiva 20 pacientes con SII (diagnosticando el proceso basándose en los criterios de Roma II) y en 15 controles sanos. Después de una evaluación histológica cuidadosa con morfometría cuantitativa, los autores del estudio observaron que los pacientes con SII tenían cifras significativamente mayores de 1) células plasmáticas en el recto y el sigma; 2) células caliciformes en el colon transverso, descendente y sigma (así como en el recto); y 3) células cebadas (mastocitos) en el íleon terminal, el ciego y el apéndice. Por el contrario, el número de eosinófilos estaba disminuido en los pacientes con SII en comparación con los controles en todas las localizaciones anatómicas. Aunque estos hallazgos  representaban diferencias sutiles, parecen ser reales, y confirman que en algunos pacientes con síntomas clásicos de SII existe de hecho un proceso inflamatorio residual.

Clasificación en Subtipos Clínicos

Dunlop y colaboradores [4] evaluaron también 76 pacientes con SII y 40 controles sanos, aplicando tinción inmunohistoquímica para los linfocitos de la lámina propia e intraepiteliales, células enteroendocrinas (con contenido en serotonina), y células cebadas. Subdividieron sus pacientes en 3 grupos: 1) los pacientes con SII postinfeccioso; 2) SII con predominio del estreñimiento; y 3) SII no estreñido, no postinfeccioso. Estos investigadores encontraron que los recuentos celulares en el SII con predominio del estreñimiento no diferían de forma significativa de los de los controles. Por el contrario, los pacientes con diarrea, pero sin historia postinfecciosa, mostraban un aumento de linfocitos CD3 y de la lámina propia, además de células cebadas, mientras que los pacientes con SII postinfeccioso mostraban un aumento de células enteroendocrinas, CD3, y linfocitos de la lámina propia. Estos hallazgos sugieren que escindir el SII en grupos en función de los síntomas intestinales puede identificar diferentes fenotipos histomórficos, lo que a su vez sugiere la necesidad de adaptar el tratamiento a los distintos subgrupos sintomáticos.

Células Cebadas

Park y colaboradores [5] aplicaron la microscopía electrónica y encontraron que los recuentos de mastocitos en el ciego eran significativamente más elevados en el SII, y que el número de células cebadas activadas en la vecindad de los nervios era mayor en los pacientes que en los controles. De forma similar, Barbara y colaboradores [6] emplearon la inmunofluorescencia, y encontraron que el número de células cebadas con contenido en triptasa era tres veces mayor en pacientes con SII que en los controles. También encontraron datos de desgranulación de los mastocitos.

Intervención Terapéutica*

A la vista de los datos crecientes de alteraciones histológicas en el SII, y siempre que esto signifique que se trata de hecho de una enfermedad orgánica del intestino, ¿podría ser de utilidad actuar para disminuir la inflamación? Si una intervención de este tipo fuera capaz de evitar el desarrollo o la progresión del SII, sería de gran importancia clínica.

Prednisolona. Por lo tanto, Dunlop y colaboradores [4] realizaron el primer ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de prednisolona en el SII postinfeccioso. Pasados tres meses o más desde la infección inicial, 31 pacientes con SII postinfeccioso recibieron prednisolona por vía oral a una dosis de 30 mg por día o placebo, durante un período de 3 semanas. Encontraron que los recuentos de CD3 caían de forma significativa y en grado similar tanto con placebo como con prednisolona. Las células enteroendocrinas no variaron de forma significativa. Tampoco los linfocitos de las criptas ni los intraepiteliales superficiales, ni los recuentos de células cebadas, variaron en ninguno de los grupos. No hubo disminución de las puntuaciones sintomáticas con prednisolona, lo mismo que sucedió con el placebo.

Por lo tanto, el tratamiento con prednisolona, por lo menos a la dosis ensayada, resulta descorazonadoramente ineficaz. Puede haber varias explicaciones de estos resultados. Primero, es posible que las leves alteraciones inflamatorias que se hallan en el SII no estén relacionadas con los síntomas, del mismo modo que la gastritis inducida por Helicobacter pylori es con frecuencia totalmente asintomática. Como alternativa, en este estudio la influencia de la prednisolona sobre las alteraciones de las células inflamatorias fue mínimo, lo que sugiere que hubiera sido necesario un tratamiento antiinflamatorio más específico. De hecho, es posible que la intervención 3 meses después de la infección sea demasiado tardía; pudieran ser necesarios ensayos clínicos con intervenciones más precoces.

Inhibidores de la Ciclooxigenasa (COX). Un intervención alternativa y menos tóxica puede consistir en la utilización de los inhibidores de la COX disponibles Barbara y colaboradores [8] habían demostrado anteriormente que una infección aguda transitoria puede provocar una hipercontractilidad persistente de la musculatura intestinal, pero que puede revertir con inhibidores de la COX-2. Akiho y colaboradores [9] mostraron que las alteraciones de la hipercontractilidad muscular en ratones NIH Swiss  infectados por Trichinella spiralis (o sin infectar) se podían mantener en presencia de factor transformador de crecimiento beta 1 en la muscular externa, que induce COX-2 y promueve la producción de prostaglandina E2 en las células musculares. Este hallazgo sugiere que merecería la pena probar la inhibición de la COX-2 en pacientes con SII postinfeccioso o postinflamatorio. También puede ser de interés explorar los inhibidores de la triptasa y los antagonistas del receptor 2 activado por proteasas en el SII postinfeccioso, por los datos de desgranulación de las células cebadas. Está claro que, antes de abandonar el enfoque antiinflamatorio, es necesario investigar mucho más en esta importante área clínica. 

 

Antibióticos y Probióticos en el SII*

Tratamiento Antibiótico

En la actualidad se discute si los antibióticos exacerban o resultan protectores en el SII, y se han publicado datos contradictorios [10,11].  Pimentel y colaboradores [11] revisaron pacientes con síntomas de SII que se presentaban para el test de aliento por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. En estos pacientes el tratamiento antibiótico de amplio espectro que revertía los resultados anormales del test del aliento parecía mejorar los síntomas de SII. Sin embargo no se trató de un estudio aleatorizado, controlado con placebo, y es difícil de interpretar por su posible sesgo. Pimentel y colaboradores [12] han proseguido su trabajo inicial con un nuevo ensayo, en el que se estudió la neomicina, un antibiótico no absorbible, en el SII. Distribuyeron aleatoriamente pacientes con SII a recibir 500 mg de neomicina (n=49) o placebo (n=52) dos veces al día durante 10 días. Se realizó un test del aliento con lactulosa al comienzo y a los 7 días de finalizar el tratamiento. En un análisis según intención de tratar, y definiendo como respuesta una mejoría sintomática superior al 50%, los autores del estudio encontraron que la neomicina mejoraba las puntuaciones de síntomas de SII un 39%, frente al 12% en los receptores de placebo. El ritmo intestinal mejoró en el 40% de los tratados con neomicina pero sólo en el 15% de los tratados con placebo. Eran los pacientes con test del aliento positivo los que tendían a mejorar. En un estudio independiente, Pimental y colaboradores [13] demostraron también que 14 días de dieta elemental mejoraban el test del aliento con lactulosa en el 72% de los pacientes, en comparación con sólo el 21% de los tratados con neomicina.

Moayyedi y cols. [14] han proporcionado pruebas que indican que los antibióticos pueden ser protectores en el SII. Realizaron un nuevo análisis de un ensayo clínico sobre tratamiento de H pylori realizado en la comunidad con pacientes sintomáticos y asintomáticos, de edades comprendidas entre los 40 y los 49 años. Definiendo el SII según los criterios de Manning (es decir > 2 síntomas sobre 6), los pacientes a los que se administró tratamiento antibiótico (claritromicina y tinidazol) para la infección por H. pylory tenían una probabilidad significativamente inferior de recibir un diagnóstico de SII al final del período de seguimiento de dos años (6%) que los receptores de placebo (9%). Sin embargo, el número de pacientes con SII que entraron en el estudio y que seguían teniéndolo a los 2 años fue similar en ambos grupos. Por supuesto se trata de un estudio generador de hipótesis, pero está justificado investigar más ampliamente el concepto de que los antibióticos pueden proteger del SII a algunos pacientes.

Comentario

Son muchos los interrogantes que persisten respecto al papel de los antibióticos en el SII. ¿Modifican los antibióticos la flora intestinal del huésped y predisponen al SII en algunos casos, mientras que en otros son protectores? ¿Si los antibióticos son beneficiosos en el SII, cuáles son los grupos que responden y por qué? ¿Se necesita tratamiento a largo plazo, y en quiénes? ¿Existen cuestiones sobre seguridad, y en especial con los antibióticos de amplio espectro, entre ellas los temores respecto a la resistencia bacteriana?

Es necesario reproducir y profundizar en la investigación del concepto y los hallazgos de que los antibióticos pueden ser útiles en el SII, antes de poder recomendar este enfoque terapéutico.

Estrategias Probióticas

Las bacterias probióticas compiten con las patógenos y tienen también efectos antiinflamatorios sobre la mucosa intestinal. Por esta razón, ha habido un interés creciente por el posible papel de los probióticos en el SII. Se ha demostrado que Lactobacillus plantarum disminuye la flatulencia y el dolor abdominal pero no la distensión, en el SII.[15]

Quigley y cols. [16] estudiaron 77 pacientes con SII distribuidos aleatoriamente a recibir Lactobacillus spp o Bifidobacterium spp, añadidos a una bebida láctea, durante 8 semanas; el grupo de control sólo recibió la bebida láctea. Los individuos que recibieron Bifidobacterium tuvieron una mejoría significativa en el dolor, la distensión y las deposiciones. Sin embargo, los beneficios de Lactobacillus se limitaban a una mejoría del dolor en la segunda y la séptima semanas. Por lo tanto la especificidad de cepa de los probióticos puede ser importante para determinar el resultado en el SII. Los probióticos representan una clase terapéutica prometedora y segura en este contexto clínico.

 

Fármacos Modificadores de la Motilidad: Agonistas y Antagonistas de la Serotonina

Tegaserod

El tegaserod es un agonista parcial del receptor 5HT4 que resulta eficaz en el SII con predominio del estreñimiento, si bien la eficacia parece estar limitada a las mujeres, con una ganancia terapéutica del 10% respecto al placebo.[17]

Schoenfeld y colaboradores [18] realizaron un metaanálisis de los ensayos clínicos, aleatorizados o no, publicados con tegaserod. Llegaron a la conclusión de que el tegaserod es eficaz y seguro a una dosis de 6 mg dos veces al día. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT, number needed to treat) fue de 10, lo que significa que, de 10 pacientes a los que se prescribe el fármaco, uno obtendrá un beneficio claro, lo que representa una eficacia discreta.

¿Pero cómo actúa el tegaserod en esta situación, dado que una simple acción procinética probablemente explicaría una mejoría del estreñimiento? Wei  y colaboradores [19] evaluaron una preparación  aislada  de colon y recto de rata con nervio esplácnico inferior para contrastar la hipótesis de que el tegaserod modula la señalización del dolor visceral. Encontraron que el tratamiento previo con tegaserod inhibía las aferencias polimodales de umbral alto del nervio esplácnico inferior inducidas por la distensión de colon. Se aguardan con interés los estudios orientados a contrastar la hipótesis de que el tegaserod es un analgésico visceral en humanos.

Los Antagonistas de 5HT3

Ya no quedan dudas de que los antagonistas del 5HT3 son útiles en el tratamiento del SII con predomino de la diarrea.[17] El alosetrón (comercializado inicialmente a una dosis de 1 mg dos veces al día) puede obtener una nueva autorización de comercialización limitada en Estados Unidos en 2002 para esta indicación,  a pesar de informes de que este fármaco provoca estreñimiento grave y colitis isquémica.[17]

El cilansetrón, otro antagonista de 5HT3,  también parece prometedor en el SII con predominio diarreico. Caras y cols. [20] volvieron a analizar los datos de dos ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, de 12 semanas de duración, en un intento de demostrar que el cilasetrón mejora los resultados en pacientes que al inicio de del estudio parecían tener mayor probabilidad de síntomas resistentes. Desgraciadamente, este análisis parcial, aunque es positivo, resulta muy difícil de interpretar, porque el proceso de aleatorización deja de actuar, y por lo tanto los resultados pueden ser debidos al sesgo. A pesar de esto, se mantiene vivo el interés en los antagonistas de 5HT3, sobre todo en encontrar formas de mejorar el perfil de seguridad. Un enfoque se basa en la farmacogenética, porque los polimorfismos del receptor podrían afectar teóricamente a los resultados terapéuticos. Camilleri y colaboradores [21] investigaron la importancia potencial de los polimorfismos de la proteína transportadora de serotonina  en pacientes con SII de predominio diarreico. Evaluaron si  había diferencia en los tiempos de tránsito en subgrupos de pacientes con polimorfismos de la región promotora del gen después de administrar alosetrón a dosis de 1 mg dos veces al día durante 6 semanas. Los autores del estudio encontraron que había más respuesta de lentificación del tránsito del colon después de administrar el alosetrón a pacientes con alelos de longitud larga (n=8 pacientes) que en los de longitud corta (heterocigotos, n= 11). Quizá si se modifica la dosis de alosetrón en los subgrupos de pacientes basándose en la situación de la proteína transportadora se puede ayudar a reducir los efectos secundarios sin pérdida de eficacia. Sin embargo son necesarios más trabajos para confirmar estos resultados en poblaciones mayores y más representativas de pacientes con SII. 

Otros Antidiarreicos

En pacientes con SII la loperamida mejora la diarrea, pero no el dolor.[17] La clonidina* es un agonista alfa-2 adrenérgico de acción central que relaja el colon izquierdo, eleva los umbrales de dolor, y aumenta la absorción de líquidos. Por lo tanto puede ser útil para tratar la diarrea, el dolor y la urgencia en el SII.[17] Sin embargo, un problema global con esta clase de fármacos es la hipotensión ortostática, y la sensación de desvanecimiento y fatiga que la acompaña.

Camilleri y colaboradores [22] realizaron un ensayo clínico de fase 2 con 40 pacientes, a los que se administraron dosis de 0,5 y 0,1 mg de clonidina, comparadas con placebo, a lo largo de un período de tratamiento de 4 semanas. El objetivo fundamental era determinar el tamaño de muestra necesario para evaluar la eficacia de la clonidina. Globalmente, definiendo la respuesta como alivio adecuado, el 67% de los pacientes respondió a 0,1 mg de clonidina; también mejoraron la frecuencia, consistencia y facilidad de expulsión de las heces. Este hallazgo no fue significativo. Para determinar un beneficio del 20% sobre el placebo habrían sido necesarios 90 pacientes por cada rama de tratamiento. Desgraciadamente, la clonidina tiene frecuentes efectos secundarios. Por lo tanto, el reto que persiste con todos los agonistas adrenérgicos alfa 2 es ajustar la dosis para asegurar la eficacia con mínimos efectos secundarios.
Fármacos contra el Estreñimiento

RU-0211

El novedoso compuesto RU-0211 es un ácido graso bicíclico que actúa abriendo el canal del cloruro, aumentando la secreción intestinal de agua. Cuppoletti y colaboradores [23] demostraron que RU-0211 activaba los canales de cloruro CIC-2 en las células epiteliales gastrointestinales y en un modelo in vitro. Johanson y colaboradores [24] evaluaron la eficacia de la RU-0211 en pacientes con estreñimiento funcional crónico (n=129) en un estudio de aleatorizado de 3 semanas, controlado con placebo. Demostraron una mejoría significativa en las deposiciones espontáneas, así como en la consistencia de las heces y la distensión. Aunque las náuseas aumentaron en los pacientes que recibieron el fármaco, por lo demás parecía bien tolerado. No está claro en la actualidad si esta clase de fármacos es superior a los laxantes estándar; para ello sería necesarias comparaciones directas entre ellos. Tampoco está claro si este fármaco alivia el dolor abdominal. Por eso son necesarios ensayos clínicos con RU-0211 específicamente en el contexto del SII.

Polietilenglicol (PEG)

El PEG es un laxante osmótico que parece mejor tolerado que los laxantes osmóticos estándar. No se han realizado ensayos con este fármaco en pacientes con SII. Pashankar y colaboradores [25] revisaron el uso a largo plazo del PEG en niños con estreñimiento y/o encoparesia. Encontraron que el PEG fue bien tolerado y parecía eficaz en esta población de pacientes. Por lo tanto tendría interés un ensayo clínico controlado en pacientes con SII.

Antagonistas del Receptor Central de CCK1

Otra clase de fármacos de valor potencial en el SII con predominio del estreñimiento son los antagonistas del CCK1.[17] Se está investigando la desoxiglumida en ensayos clínicos grandes actualmente en marcha. Empleando un modelo de rata, Bonnafous y colaboradores [26] encontraron que este fármaco aumentaba los umbrales sensitivos tanto en estados sin inflamación como postinflamatorios, lo que indica que puede tener efectos analgésicos viscerales. Se aguardan con interés los resultados de los ensayos clínicos de fase 3.

Antagonistas de los Opioides

Si se asume que el tono de los opioides está aumentado en el SII con predominio del estreñimiento, los antagonistas de opioides podrían reducir teóricamente los retrasos en el tránsito intestinal y aliviar así los síntomas. Hawkes y colaboradores [27] evaluaron la eficacia de la naloxona, un antagonista de los opioides, en un estudio piloto aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de 8 semanas de duración, sobre 28 pacientes (22 mujeres) afectados por SII con predominio del estreñimiento. Estos investigadores prescribieron comprimidos de 10 mg de naloxona de liberación entérica dos veces al día, o un placebo idéntico. Encontraron que el 43% de los pacientes del grupo de la naloxona respondían, frente al 25% de los receptores de placebo, basándose en el criterio de valoración de alivio adecuado. También mejoró la calidad de vida. De forma sorprendente, no se observó variación de la forma de las heces o de la frecuencia de deposición, lo que sugiere que cualquier efecto procinético que existiera debió ser muy  discreto. Estos resultados prometedores necesitan ser reproducidos en ensayos mayores, controlados, pero sugieren que esta clase de fármacos puede representar un enfoque novedoso y seguro de tratamiento, al menos de un subgrupo de SII. 

 

Analgésicos Viscerales

Asimadolina

Los analgésicos viscerales son en teoría sustancias 'atractivas' para tratar el SII porque deben amortiguar el dolor abdominal con independencia de los mecanismos de base del síndrome. Sin embargo los resultados de la fedotozina, una agonista opioide kappa, en el SII, fueron relativamente desalentadores.[17]. La asimadolina es un nuevo agonista del receptor opioide kappa que ha demostrado su eficacia en modelos con animales de experimentación. Delgado-Aros y cols.[28] evaluaron sujetos sanos asignados aleatoriamente a recibir asimadolina a dosis de 0.15 ó 0.5 mg dos veces al día o placebo. La asimadolina a dosis de 0.5 disminuyó el tono del colon en ayunas, pero no alteró la distensibilidad del colon o el tránsito. Este hallazgo sugiere que se podrían beneficiar de este fármaco los pacientes con exacerbaciones posprandiales del SII, pero, por supuesto, son necesarios ensayos clínicos para contrastar esta hipótesis de forma prospectiva.

Antagonistas del Receptor de Taquicinina

Otra clase de posibles analgésicos viscerales son los antagonistas del receptor de taquicinina.[17]. Gaultier y cols [29] demostraron que SR 48968 y SR 142801, antagonistas de los receptores NK2 y NK3 respectivamente, disminuían la hiperalgesia rectal  inducida por el estrés, así como la alodinia inducida por la inflamación, en modelos de ratas. Esta clase de fármacos tiene efecto astringente, pero a la dosis empleada en estos estudios, se modificó la analgesia visceral sin modificar el tiempo de tránsito del colon. No está claro cómo se trasladará este efecto a los estudios en seres humanos.

Antagonistas del Factor Liberador de Corticotropina (CRF)

Otra clase de fármacos objeto de estudio en el tratamiento del SII son los antagonistas del CRF. En ratas, se demostró que un antagonista de CRF1 evitaba la hiperalgesia visceral inducida por estrés y disminuía los aumentos del tránsito del colon inducidos por el estrés.[30] El estrés crónico parece relevante en el SII, pero sigue siendo objeto de especulación cuál será la eficacia de los antagonistas del CRF en esta situación. 

 

Antiespasmódicos

Si bien sigue discutiéndose la eficacia de los antiespasmódicos, un metaanálisis reciente realizado por Poynard y cols[31] que combinó muchos ensayos clínicos controlados pequeños, a veces con deficiencias, sugirió que esta clase de fármacos es más beneficiosa que el placebo.

Chalder y cols [32] evaluaron pacientes de atención primaria con SII en el Reino Unido, para determinar si era posible predecir cuáles responderían a una pauta de antiespasmódicos. Evaluaron la mebeverina, un popular antiespasmódico análogo a la papaverina no disponible en Estados Unidos, y encontraron que ni los síntomas, ni la duración de la enfermedad, ni factores demográficos predecían la respuesta. Por lo tanto, la hipótesis de que los agentes que relajan el músculo liso también ayudarán en el dolor por SII no resulta especialmente convincente a la luz de las pruebas que existen en la actualidad.
 

 

Tratamientos Antidepresivos y Psicológicos en el SII

Antidepresivos

Va en aumento el interés respecto al valor de los antidepresivos en el SII. Los antidepresivos tricíclicos parecen valiosos en este contexto [33], pero ¿se debe a que son analgésicos de acción central?

Amitriptilina. Mertz y colaboradores [34] evaluaron el efecto de la amitriptilina en la activación cerebral durante el estrés. Estudiaron 10 mujeres con SII distribuidas aleatoriamente a recibir un mes de tratamiento con amitriptilina a dosis de 25-50 mg o un placebo igual; después de un período de lavado se les cambió al otro tratamiento.  Se les realizó distensión de colon durante un período de estrés (bebés llorando) o sin estrés (música relajante). La amitriptilina disminuía de forma significativa la activación del sistema límbico inducida durante el estrés. Todavía carecemos de parámetros clínicos de predicción de qué pacientes tienen más probabilidad de responder a esta clase de fármacos; está justificada la realización de estudios amplios.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). La eficacia de los ISRS en el síndrome del intestino irritable sigue sin estar clara, a pesar de algunas publicaciones anecdóticas favorables [33], porque no se han publicado ensayos clínicos.

Kuiken y cols [33] publicaron los resultados de un importante ensayo clínico aleatorizado con fluoxetina, a dosis de 20 mg diarios, o placebo, administrados durante 6 semanas a 40 pacientes con SII. Aunque las puntuaciones de dolor abdominal disminuyeron con fluoxetina, este efecto se limitaba al sexo femenino. Lo que es más desalentador, el alivio sintomático global fue similar con tratamiento activo y con placebo. Tampoco la calidad de vida mejoró con la fluoxetina. Los autores del estudio determinaron también la sensibilidad rectal a la distensión con balón barostático al inicio del estudio y al cabo de 6 semanas de tratamiento; los umbrales rectales no difirieron en los tratados con placebo y en los receptores de tratamiento activo. Estos resultados contradicen un pequeño estudio prospectivo cruzado presentado en una comunicación por Broekaert y cols [36] en la Reunión de la Digestive Disease Week del año pasado. Es de destacar que el número de pacientes incluidos en el actual estudio de Kuiken y colaboradores fue relativamente pequeño, y cabe pensar que el estudio adoleciera de un error de tipo 2 (es decir, pasar por alto una diferencia real). Además puede ser que sólo respondan a este tratamiento algunos subgrupos de pacientes con SII. Por ejemplo, los ISRS tienden a provocar diarrea, de modo que puede ser que los SII con predominio del estreñimiento constituyan el objetivo ideal de estos fármacos. Está claramente justificada la realización de estudios más amplios con esta clase de fármacos.

Estrategias Psicológicas

Generalmente se considera que las terapias psicológicas tienen valor en el SII, pero con frecuencia la interpretación de los ensayos clínicos se ha visto lastrada por limitaciones metodológicas.[37]

Opciones Hipnoterapéuticas. Se ha demostrado en estudios aleatorizados que la hipnoterapia mejora los síntomas de SII.[37] Simren y colaboradores [38] evaluaron 26 pacientes con SII refractario; 13 fueron asignados aleatoriamente a hipnoterapia dirigida al intestino y 13 a recibir tratamiento de soporte. Los umbrales sensitivos del colon se estudiaron antes y después de la infusión de lípidos. Los autores del estudio encontraron que el grupo sometido a hipnoterapia tenía uno tono basal del colon más elevado que el grupo de control a los 3 meses. Los sucesos motores fásicos eran similares en ambos grupos, pero la hipnoterapia parecía disminuir la hipersensibilidad del colon a la infusión de lípidos. Es de suponer que la hipnoterapia altera la función del colon por mecanismos centrales, pero esto está por confirmar. Gonsalkorale y cols [39] realizaron un seguimiento de 239 pacientes que habían sido sometidos a hipnoterapia entre 1 y 5 años antes. Encontraron que el 83% de los pacientes describían que sus síntomas habían estado controlados desde el final de la hipnoterapia, y que sólo el 17% habían experimentado cierto deterioro. También la calidad de vida se mantenía mejorada, pero estas observaciones no fueron controladas. Por lo tanto la hipnoterapia dirigida la intestino debería considerarse una opción en los pacientes con síntomas persistentes a pesar de tratamiento estándar y que no tienen comorbilidad psicológica importante.

Terapia de Conducta. En otro estuido, Darnley y cols.[40] compararon la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) con la mebeverina en pacientes de atención primaria con SII. Estos investigadores demostraron que la CTT era superior  tanto a las 12 semanas después del tratamiento como en una revisión posterior 3 meses más tarde.

Autotratamiento. Heitkemper y colaboradores [41] evaluaron mujeres distribuidas aleatoriamente entre un programa autotratamiento (que comprendía 8 sesiones estandarizadas con una enfermera-terapeuta preparada en un máster que abarcaban aspectos de manejo del estrés, relajación, reestructuración cognitiva y dieta), 2) una breve sesión de autotratamiento una sola vez,  y 3) cuidados habituales. El programa completo de autotratamiento fue superior a los cuidados habituales, con disminuciones del dolor, la distensión y el estreñimiento. Es interesante señalar que las mujeres que sólo recibieron el programa de intervención breve también mejoraron de forma significativa respecto a los cuidados habituales, lo que implica que un enfoque sencillo de este tipo se puede hacer en la consulta del médico sin necesidad de recurrir a programas de intervención más costosos. En pacientes que no mejoran con el tratamiento habitual,  se pueden considerar la inclusión en una terapia cognitivo-conductual, pero está por demostrar la relación coste-beneficio de este enfoque.  

Conclusiones

En la actualidad se están explorando varios enfoques prometedores de tratamiento del SII. Está justificado continuar los trabajos respecto a las estrategias antiinflamatorias, a pesar de los resultados desalentadores del ensayo clínico de la prednisolona. Los agonistas y antagonistas del receptor de serotonina parecen ser eficaces en subgrupos de pacientes con SII, pero son necesarios más trabajos sobre cómo dirigir de forma óptima el tratamiento en la práctica. Los resultados del tratamiento con ISRS parecen descorazonadores, pero es demasiado pronto para descartar esta clase de fármacos.

Se debe resaltar que un programa sencillo de tratamiento no farmacológico tiene una elevada probabilidad de éxito en la práctica clínica, en términos de lograr los mejores resultados en el SII. Los fármacos deben permanecer como tratamiento de segunda línea en el SII hasta disponer de medicamentos con mejores perfiles de eficacia y seguridad.

Referencias (Segueix al link d'ORIGEN)

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