dimecres, 17 de novembre de 2010

Sindrome de Intestino Irritable: un transtorno digestivo funcional Parte II .: Aspectos clinicos y manejo terapéutico

ORIGEN: http://groups.google.com/group/fibromialgiaperu/msg/19857b047b3b21b
FUENTE: http://www.gastroenlared.com/template.php?pagina=./Articulos/Educacion/IntestinoIrritableBusalleu2.htm


Alejandro Bussalleu Rivera
Gastroenterólogo
Hospital Nacional Cayetano Heredia - LIMA PERU                

(*) Relato por invitación Congreso Panamericano de Gastroenterologia y Endoscopia Digestiva 2003 -  Punta del Este, Uruguay 

Presentación clínica ( 18,19)

¿Cuál es el paciente con el SII típico o de presentación más frecuente ? : Usualmente se trata de una mujer con dolor en el hipogastrio , y en los flancos, con diarrea o estreñimiento, que presenta urgencia defecatoria y que se queja de que sus deposiciones son "como tiras o como pelotitas", pero el paso de las heces alivian temporalmente sus molestias. Se quejan además de sensación de evacuación incompleta, presencia de moco enlas heces, presencia de dolor tipo cólico o presión, leve o severo en diversas partes del abdomen y flatulencia. Las molestias usualmente no ocurren durante la noche y no hay baja de peso.

El dolor empeora 60 a 90 minutos después de la ingesta de alimentos, aumentan las molestias con el estrés, problemas en el trabajo, o en el hogar. No olvidarse que en la mayoría de los casos se puede encasillar al paciente con SII en alguno de los cuatro subgrupos , que podría resultar práctico para después tratar de individualizar el tratamiento.

Dolor abdominal
La intensidad y la localización del dolor abdominal en el SII son altamente variables , aún dentro de un mismo paciente. El dolor abdominal en el SII se localiza en el 25% en el hipogastrio y en el flanco derecho en el 20% de los casos, lado izquierdo 20% y en el epigastrio en el 10% de las casos. El dolor es usualmente tipo cólico, o como presión , algunos lo definen como quemazón, otros como distensión y a otros les es difícil caracterizarlo. Puede ser lo suficientemente leve como para ser ignorado o puede ser lo suficientemente severo como para interferir con las actividades diarias. A pesar de ello es muy difícil que ocurra una ingesta calórica inadecuada y como consecuencia malnutrición como corolario del dolor.

El dolor ocurre casi exclusivamente mientras se está despierto y una alteración en el sueño es inusual que ocurra.

Varios factores exacerban o reducen el dolor en el SII. Muchos pacientes reportan incremento de sus síntomas durante periodos de estrés o de alteraciones emocionales así como con dificultades en el trabajo o en la vida marital. El acto de defecar brinda alivio temporal del dolor en el SII, mientras que la ingestión de alimentos puede exacerbar la molestia. El dolor que es progresivo, que impide conciliar el sueño o que despierta al paciente con frecuencia y que lo lleva a tener anorexia o a imposibilidad de comer o que esté asociado a pérdida de peso importante merece ser estudiado para descarte de enfermedad orgánica.

Síntomas asociados
Se reportan como síntomas asociados al SII:

reflujo gastroesofágico (RGE) ,
cefalea,
dolor en la espalda,
fatiga ,
tensión,
irritabilidad,
disfunción sexual,
síntomas genito-urinarios
sabor amargo en la boca.
 

Alteración del patrón o del hábito defecatorio
Los pacientes con SII se presentan con constipación , diarrea o con constipación alternando con diarrea. cuando hay constipación las heces usualmente son duras y pueden.ser caprinas o escíbalas o como pellets. Hay periodos largos de esfuerzo defecatorio tanto para los pacientes estreñidos como para los que presentan diarrea. También se puede dar el caso de constipación por semanas o por meses interrumpidos por periodos breves de diarreas.

La sensación de evacuación incompleta hace que el paciente vaya varias veces al día al baño con la intención de defecar.

En los pacientes con diarreas las deposiciones son sueltas y frecuentes pero con un volumen diario normal.

¿Qué nos debe hacer pensar que no estamos frente a un paciente con SII ? :

que la sintomatología tenga un inicio en edad muy adulta,
que los síntomas sean muy severos y que empeoren
gradualmente,
que despierten al paciente,
que el paciente baje de peso,
que tenga disfagia
presencia de sangre o pus en las heces
deshidratación
vómitos
anemia
VSG elevada,
diarrea en ayunas.
Como médicos tratantes siempre estamos en la obligación de descartar neoplasias malignas , infecciones, esprue tropical, enfermedad diverticular, enteroparasitosis, tuberculosis intestinal, colitis por abuso de laxantes, colitis por isquemia o por radiación, o por drogas. Depresión importante, deficiencia de lactasa, infección urinaria , problemas ginecológicos ,urológicos, hipotiroidismo, colecistitis crónica calculosa, úlcera péptica entre otros diagnósticos.

¿Cuales son los estudios diagnósticos más solicitados para el descarte de patología orgánica? 

hematocrito
numeración y fórmula
pruebas de función hepática,
Id.tiroidea,
electrolitos,
sangre en las heces y
búsqueda de parásitos en heces. Procedimientos
colonoscopía izquierda o derecha
esofagogastroduodenoscopía
ecografía o tomografía abdominal
otros exámenes radiológicos.
Tratamiento ( 20, 21, 22, 23 , 24, 25, 26, 27, 28, 29 )

Ya sea que el diagnóstico haya sido hecho en base a los síntomas , examen clínico y exámenes de laboratorio o después de una evaluación más extensa con exámenes endoscópicos, ecográficos o radiológicos , excluyendo con seguridad organicidad , lo más importante es establecer un vínculo de confianza entre el médico y su paciente para maximizar la eficacia del tratamiento.

El manejo del SII se puede dividir clásicamente en estrategias de tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico . Las estrategias no farmacológicas se centran en la relación médico paciente , se debe establecer una relación terapéutica, de confianza, en la que la educación y las modificaciones en los estilos de vida y de dieta tienen mucha importancia.

Hay evidencia que sugiere que los resultados terapéuticos en pacientes con SII pueden ser mejorados cuando el médico escucha a sus pacientes con la debida atención e interés acerca de sus problemas que lo aquejan , cuando se les brinda una adecuada explicación de sus síntomas , responden a las preguntas y expectativas del paciente, se establecen objetivos realistas y se establece una relación a largo plazo. Identificar comportamientos estresantes en la vida del paciente que pudiesen estar exacerbando o iniciando las molestias del SII es muy importante .

Es importante igualmente que el médico le diga a su paciente que el SII es una entidad que realmente existe y que puede afectar la calidad de vida del que la padece de una manera significativa, pero que no afecta la longevidad..Es necesario tranquilizar a nuestro paciente asegurándole que no tiene cáncer, explicarle que el SII se trata de una condición muy común en la práctica médica diaria y que muchos pacientes la padecen. Debemos tener en cuenta que muchos de nuestros pacientes traen consigo a la consulta muchos temores , dudas preocupaciones ,relacionan muchos de sus síntomas con enfermedades que tuvieron sus parientes o amistades cercanas. Todos estos factores psicosociales deben ser tenidos en cuenta y ser manejados apropiadamente.

Otro aspecto que se debe considerar es el definir que factores precipitantes pueden estar jugando un rol como por ejemplo: la ingesta de alcohol o el consumo de cafeína, ají, condimentos, chicles , gaseosas, o cambios radicales en sus dietas habituales.

No existe una dieta específica que beneficie a todos o aún a la mayoría de los pacientes con SII. Tener un diario dietético por un periodo definido podría ayudar a identificar componentes de la dieta que exacerben los síntomas gastrointestinales. Dietas exageradamente restrictivas típicamente no ayudan al paciente y hasta lo pueden poner tenso , por lo tanto no son de ayuda y deben ser evitadas.

Si el paciente es estreñido debe agregarse fibra en los alimentos, los suplementos de fibra en la dieta por mucho tiempo han sido el punto más importante del tratamiento para los pacientes con el SII. Hay evidencia que sugiere que en cantidades suficientes (20-30 gramos por día) , la fibra en la dieta tiene efectos beneficiosos en la frecuencia de los movimientos defecatorios y en la facilidad para defecar , disminuye el esfuerzo para hacerlo. La mejor evidencia está disponible para el psyllium y la cáscara de ispágula , que es un derivado del psyllium.

La información acerca de los beneficios de la fibra en los síntomas globales del SII o en el dolor abdominal es menos claro. De hecho, algunos pacientes pueden experimentar una exacerbación de sus síntomas de distensión y dolor abdominal con los suplementos de fibra. No hay evidencia que apoye el uso de suplementos de fibra en pacientes que tengan el SII con predominancia de diarrea.

Si el problema es la flatulencia asociada pues se recomendará suspender alimentos que produzcan mucho gas intestinal. Teniendo en cuenta todos estos aspectos y tratándolos apropiadamente un tercio de nuestros pacientes no requerirán de tratamiento farmacológico.

Dos tercios requerirán de algún medicamento. Cuando hemos decidido dar algún fármaco para el tratamiento de nuestro paciente con SII, no olvidemos las siguientes consideraciones generales :

No olvidarse de individualizar , tener en cuenta los cuatro subgrupos de pacientes con  SII. .No todos los casos son iguales.
Ningún tratamiento ha sido plenamente satisfactorio a largo plazo, por lo que es recomendable actuar sobre el síntoma más prominente o varios síntomas y no a tiempo completo.
Acordarse de que el paciente acude al médico cuando sus síntomas son importantes.
Nunca despreciar la influencia poderosa que es la seguridad y confianza que da el médico a su paciente.
Cuando se revisa la literatura médica sobre fármacos útiles en el SII, se encuentra que hay pocos estudios rigurosamente controlados.
Que en esta entidad en especial hay que.enrolar a muchos pacientes para demostrar de una manera convincente que la droga es mejor que el placebo.
El paciente en la mayoría de los casos no quiere tomar medicinas por tiempo indefinido.
¿Qué medicinas están indicadas en el SII ?:

El manejo médico farmacológico del SII en la actualidad se basa en los síntomas que predominan en el paciente. En líneas generales los tratamientos médicos tradicionales para el SII han apuntado a los síntomas individuales . Varios meta análisis y revisiones sistemáticas han evaluado de una manera crítica la efectividad de los tratamientos médicos para el SII. Estos estudios han señalado que mucho de lo que indicamos para el SII no tienemucho sustento que esté basado en la evidencia. Esto no significa que ninguna de las medicinas utilizadas sean efectivas, sino para puntualizar que la información disponible, como actualmente existe o se muestra, no brinda evidencia concluyente para su utilización o su no utilización.

Podríamos resumir las diferentes drogas disponibles para los diferentes subgrupos :
SII con diarrea :
se pueden usar antidiarreicos como por ejemplo la loperamida, el ondansetron y la colesteramina.

Los derivados opiáceos, incluyendo a la loperamida y al difenoxilato, son empleados comúnmente en pacientes con el SII y diarrea. Hay buena evidencia que sugiere que la loperamida mejora la frecuencia defecatoria en pacientes con SII y diarrea. La loperamida puede igualmente beneficiar la urgencia defecatoria, que es una molestia frecuente en pacientes con el SII. La loperamida es preferida sobre el difenoxilato ya que no cruza la barrera hematoencefálica y por lo tanto no produce habituación. Más aún hay cierta evidencia que sugiere que la loperamida tiene efecto en la función del esfínter interno.

SII con estreñimiento :

Aparte del importante consejo dietético se pueden indicar procinéticos , laxantes , o nuevos fármacos como el tegaserod, que revisaremos posteriormente.

SII con dolor fundamentalmente :
Los antiespasmódicos son en la actualidad los medicamentos mayormente utilizados para el SII. En esta categoría se incluyen a los anticolinérgicos como la diciclomina , la hioscina, lapargeverina, el prifinium, el cimetropium, el triciclamol , entre otros. A los relajantes musculares directos como la mebeverina y la trimebutina. A los bloquedores de los canales del calcio como el pinaverio y el bromuro de otilonio. Al aceite de pimienta.

Diversas revisiones recientes han reportado que los antiespasmódicos mejoran el dolor abdominal en los pacientes con el SII. Estas drogas son probablemente las más utilizadas cuando son usadas a demanda cuando se tiene dolor tipo cólico o molestia relacionada a la ingesta de alimentos. Hay tres estudios randomizados (aleatorizados) , controlados , que evalúan la efectividad de los agentes más utilizados en los EUA : diciclomina y hiosciamina. De los tres estudios disponibles dos reportan que no hay beneficio sobre el placebo. Un estudio pequeño reporta que la diciclomina 40 mg cuatro veces por dia por dos semanas mejora significativamente los síntomas globales del SII. Este estudio reporta.efectos adversos en el 69% y salida del estudio en 15% del grupo de la diciclomina.

Adicional a los ojos secos y mareos estas drogas pueden exacerbar la constipación.

Fármacos que actúan sobre los receptores de serotonina :

La serotonina ofrece un blanco farmacoterapéutico atractivo en pacientes con el SII ya que juega un rol importante en la sensación visceral y en el sistema nervioso entérico , que es el responsable por la función motora y secretoria del TGI. De los múltiples subtipos de receptores de la serotonina , los receptores 5HT3 y el 5HT4 son los que se piensa actualmente que sean los más relevantes en el SII.

Los antagonistas de los receptores 5HT3 tienen efectos en la sensación visceral ,disminuyen el tránsito colónico y disminuyen la secreción de agua y cloro, todas ellas características atractivas en los pacientes con el SII y diarrea. Cuatro estudios de gran calidad , randomizados , controlados han encontrado que el alosetron de 1 mg dos veces por día mejora el dolor abdominal, la frecuencia de las deposiciones y la urgencia en mujeres con el SII y diarrea.

Desafortunadamente 1/3 de los pacientes aproximadamente tratados con el alosetron desarrollaron constipación importante y un porcentaje menor desarrolló colitis isquémica. En relación a estos efectos adversos serios , la droga fue voluntariamente retirada por los fabricantes en noviembre del 2000. Como consecuencia de un reclamo popular que siguió a su retiro del mercado la FDA re revisó y eventualmente aprobó el uso restringido del alosetron en junio de 2002. No está disponible en el Perú.

El uso del alosetron debe estar restringido sólo a las mujeres con SII y diarrea como síntoma predominante que han fallado a tratamientos convencionales. Los médicos que prescribenesta droga deberán pasar por un módulo educativo y utilizar stickers especiales en las recetas para el alosetron. Más aún los médicos tendrán que informar detalladamente a suspacientes los riesgos asociados con el uso de este medicamento y tienen los pacientes que firmar un consentimiento informado. Otro antagonista de los 5HT3 , cilasetron, está actualmente en estudios clínicos de fase III para hombres y mujeres con SII y diarrea comosíntoma predominante. Hay algunos centros en el Perú que están participando en estos estudios.

Los agonistas de los receptores de la 5HT4 aceleran el tránsito orocecal y estimulan la secreción de cloro y agua . trabajos preliminares en animales y en humanos sugieren un posible efecto analgésico visceral para esta clase de compuestos. En relación a estos efectos, el agonista parcial de los receptores de la 5HT4 tegaserod ha demostrado ser de beneficio en mujeres con SII y constipación.

Tegaserod es una indol - aminoguanidina que tiene gran afinidad por los receptores de la 5HT4, no por los de la 5HT3, ni por los receptores de la dopamina. Es un agonista parcial de los receptores de la 5HT4 que acorta el tiempo de tránsito intestinal, aumenta la frecuencia de las deposiciones, disminuye la consistencia de las heces. Libera neurotransmisores al sistema nervioso entérico coordinadamente . Estimula y mejora la actividad motora basal, normaliza la actividad motora alterada. Estimula la secreción de cloro y agua al colon y modula la sensibilidadvisceral.

Cuatro estudios de alta calidad , aleatorizados, controlados, han encontrado que el tegaserod 6 mg dos veces por día mejora la evaluación global e individual de síntomas del SII incluyendo al dolor abdominal , la frecuencia de las heces y la distensión , en mujeres con el SII y constipación. La eficacia de esta droga no ha sido bien establecida en varones.Los efectos secundarios más frecuentes incluyen diarrea (8%) y cefalea (15%).

Diferentemente a la cisaprida , el tegaserod no tiene efecto en la conducción cardiaca. Un estudio reciente que duró un año que evaluó la seguridad del tegaserod no reportó efectos secundarios serios o peligrosos. El tegaserod no debe ser utilizado en aquellos con daño importante renal o hepático. Esta droga igualmente no debe ser utilizada en aquellos con enfermedad sintomática de la vesícula biliar , aquellos con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi , o sospecha de obstrucción intestinal, como puede ser a veces el caso en pacientes con adherencias pélvicas o abdominales. Los efectos del tegaserod en la calidad de vida y la utilización de los servicios de salud en pacientes con SII aún no ha sido establecido. Hasta que la información sobre el costo efectividad esté disponible , no sabremos si el tegaserod debe ser considerado como tratamiento de primera o segunda línea para el SII.

Antidepresivos : Muy buenos para el dolor crónico cuando se administra a dosis bajas. Los antidepresivos se están convirtiendo rápidamente en la terapia más importante para los pacientes con SII. Parece que controlan niveles de 5HT a nivel central, modulan la sensibilidad y la motilidad intestinal .Estas drogas son las más apropiadas para pacientes con síntomas moderados a severos. Los estudios sugieren que los antidepresivos tricíclicos a dosis menores que las necesarias para tratar la depresión mejoran el dolor abdominal en pacientes con el SII. Estas drogas (Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Trimipramina, Nortriptilina) pueden ser de mucho beneficio para el dolor más rápidamente que lo que se esperaría para tratar la depresión. Bajas dosis de antidepresivos tricíclicos pueden mejorar el dolor aún en la ausencia de estrés psicológico co - mórbido. Los efectos secundariospueden ser problemáticos con los antidepresivos tricíclicos. Sedación , aumento de peso, efectos anticolinérgicos incluyendo boca seca, retención urinaria, y constipación son los que ocurren más comúnmente y son dosis dependientes. Los nuevos antidepresivostricíclicos tales como la nortriptilina y la desipramina , pueden causar menos efectossecundarios.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina  (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina). tratan muy efectivamente la depresión y la ansiedad y son mucho mejor tolerados que los antidepresivos tricíclicos. Estudios recientes sugieren que estos antidepresivos pueden ser de beneficio en algunos pacientes con el SII , aunque ninguno hasido publicado con el texto completo. Emplear estas drogas tiene sentido en los pacientes con SII y trastornos psicológicos asociados. Sin embargo si realmente son de beneficio o no en pacientes con comorbilidad psicológica todavía queda por ser demostrado.

Intuitivamente, en relación a su perfil de efectos secundarios , los antidepresivos tricíclicos parecerían ser de más utilidad en pacientes con SII y diarrea mientras que los antidepresivos más nuevos serían de más utilidad en aquellos pacientes con SII y constipación.

Ansiolíticos : diversos, no se deberían usar mucho por el problema de la habituación y el efecto de rebote.

Otras drogas que pueden usarse son los agonistas opioides : Fedotozina Agentes procinéticos : cisaprida y domperidona Otros como los antiflatulentos (dimetil polisiloxano) , cromoglicato y antibióticos también han sido utilizados. Basados en nuestro entendimiento cada vez más creciente de la fisiopatología de las anormalidades motoras y sensoriales del SII , un número creciente de otro tipo de drogas , incluyendo a los antagonistas de la CCK , antagonistas de la neuroquininas, entre otras están en desarrollo y estudio.

Terapias psicológicas incluyendo terapia del comportamiento , hipnoterapia, tratamiento de relajación, y entrenamiento de retroalimentación, puede ser de efectividad en pacientes seleccionados con SII. Aquellos que tienen más posibilidades de responder son los que tienen más atención que el estrés está exacerbando sus síntomas GI. , por lo menos una leve ansiedad y depresión , que tienen como síntomas predominantes el dolor abdominal o diarrea más que constipación , dolor que va y viene más que el dolor permanente y síntomas de relativamente corta duración. Diversos factores hacen que el uso de tratamiento psicológico sea aún muy complicado en la práctica clínica diaria. Esta el estigma de referir pacientes a tratamiento psicológico , el hecho de que muchos seguros no cubran este tipo de tratamiento, y encontrar psicólogos dispuestos a tratar un número importante de pacientes con TGI funcionales , que tengan el entrenamiento y la disposición para hacerlo.

Tratamientos alternativos están ganando popularidad entre pacientes con el SII y en todas las esferas socioeconómicas . En una reciente encuesta de pacientes con el SII conducida por la Fundación Internacional de Trastornos Digestivos Funcionales, prácticamente la mitad de los participantes dijeron usar tratamientos alternativos para sus síntomas del SII .

En un estudio reciente , aleatorizado, controlado con placebo de Australia, tratamiento usando hierbas chinas fue más efectivo que el placebo en mejorar los síntomas globales del SII.

Estudios pequeños han reportado recientemente que el tratamiento con probióticos (Lactobacillus plantarum y Bifidobacter sp.) pueden ser de beneficio en algunos pacientes con SII. Para la mayoría estos estudios deben ser vistos como hipótesis que se están generando más que una evidencia firme para recomendar medicamentos alternativos. Más aún , estudios clínicos bien diseñados en esta área interesante son muy esperados.

Estamos al inicio de una nueva era en el entendimiento y en el manejo del SII. No hay ninguna duda que en los siguientes 5 a 10 años, los clínicos van a gozar de una expansión en el armamentario farmacológico disponible para los pacientes con SII. Es entonces que el SII será apreciado como la condición tan importante que realmente es y podamos mover hacia delante nuestro objetivo final , brindándole a los pacientes con el alivio a los síntomas que alteran su ritmo de vida normal.

Pronóstico (30 ) .-

Estudios que evalúan el pronóstico han confirmado que una vez que el diagnóstico de SII se ha hecho, es poco probable que sea alterado en el seguimiento en cuanto a sus características y habrán periodos en que el paciente esté libre de síntomas y otros en que el paciente esté muy sintomático. Es en esta época en que requerirá de algún tratamiento.

No olvidemos que un 30% de los pacientes con SII se tornarán asintomáticos en algún momento de sus vidas espontáneamente sin razones conocidas para que ello ocurra. El médico debe tener mucha seguridad de llegar a este diagnóstico , que es un diagnóstico quese logra undamentalmente por exclusión. Al lograr esto a su vez dará la seguridad y.tranquilidad a su paciente. Visitas regulares al médico ayudan mucho al paciente en la mayoría de los casos , teniendo un efecto terapéutico importante. Las visitas regulares y breves son de particular ayuda para aquellos que tienen síntomas que no remiten. En estos casos es muy importante de establecer objetivos realistas y ayudar al paciente a que pueda tolerar mejor sus síntomas. La cura usualmente no es posible pero se puede mejorar mucho la calidad de vida y se puede lograr un mejor estado funcional.

Si un paciente que tiene el diagnóstico de SII bien establecido regresa inesperadamente, es importante establecer la razón. Puede ser que exista un factor nuevo exacerbante como por ejemplo un efecto adverso de algún medicamento o puede ser que estemos frente a una enfermedad de inicio reciente.

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